IV 2024/212

Kanton St.Gallen Gerichte Versicherungsgericht Abteilung II Entscheid vom 24. April 2025 Besetzung Präsident Ralph Jöhl, Versicherungsrichterinnen Karin Huber-Studerus und Tanja Petrik-Haltiner; Gerichtsschreiber Tobias Bolt Geschäftsnr. IV 2024/212 Parteien A.___, Beschwerdeführerin, vertreten durch B.___, gegen IV -S te lle d es Ka n ton s S t. Ga lle n, Postfach 368, 9016 St. Gallen, Beschwerdegegnerin, Gegenstand medizinische Massnahmen 1/7

Sachverhalt A. A.a A.___ wurde im April 2024 zum Bezug von Leistungen der Ivnalidenversicherung angemeldet (IV- act. 1). Das Ostschweizer Kinderspital hatte am 13. Februar 2024 berichtet (IV-act. 3), die Versicherte leide an einer beidseitigen Hüftdysplasie, rechts mehr als links, die nach einem initialen Trauma beim Skifahren vor etwa ein, zwei Jahren symptomatisch g eworden sei. Sicher auf der rechten, wahrscheinlich auch auf der linken Seite sei eine periacetabuläre Osteotomie indiziert. Der Pädiater Dr. med. C.___ hielt am 22. A pril 2024 fest (IV-act. 4), die Hüftdysplasie sei im Alter von gut 15 Jahren symptomatisch geworden, was bei diesem Krankheitsbi ld ja nicht unüblich sei. Zur Diagnose werde deshalb in der Schweiz ein sonographisches Hüftscre ening durchgeführt; die Versicherte habe ihre ersten Lebensjahre aber in D.___ verbracht. Am 14. Mai 2024 berichtete das Ostschwezier Kinderspital (IV-act. 15), bei der Hüftdysplasie, an der die Versich erte leide, handle es sich um ein Geburtsgebrechen (Ziff. 183 Anh. GgV). Bezüglich der rechten Seite werde demnächst eine operative Korrektur erfolgen. Für die linke Seite sei ein operativer Eingriff im Jahr 2025 geplant. Die Operation an der rechten Seite wurde am 17. Mai 2024 durchgeführt (vgl. IV-act. 16). A.b Am 19. Juni 2024 notierte Dr. med. E.___ vom IV-internen regionalen ärztlichen Dienst (RAD; IV- act. 18), anhand der Akten lasse sich retrospektiv kein Hinweis auf das Vorliegen des Geburtsgebrechens Ziff. 183 Anh. GgV erkennen. Offenbar sei nach der Geburt keine sonographische Untersuchung erfolgt. Ob die aktuell erhobenen Befunde mit einer kongenitalen Hüftdysplasie vereinbar seien, gehe aus den Berichten nicht hervor. Vor die sem Hintergrund sei das Geburtsgebrechen versicherungsmedizinisch nicht ausgewiesen. Allerdi ngs seien die Kosten der medizinischen Massnahmen gestützt auf den Art. 12 IVG zu übernehm en, da deren integrativer Charakter deutlich ersichtlich sei. Die Klinik für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates des Kantonsspitals St. Gallen berichtete am 24. Mai 2024 (IV -act. 24), die periacetabuläre Umstellungsosteotomie rechts am 17. Mai 2024 sei ko mplikationslos verlaufen. Am 22. Mai 2024 sei bei reizlosen Wundverhältnissen und bei einem guten Allgemeinzustand der Austritt nach Hause erfolgt. Mit einer Mitteilung vom 2. Juli 2024 eröffnete die IV-Stelle der Versicherten, dass sie die Kosten für dei periacetabuläre Osteotomie des rechten Hüftgelenkss owie für die Nachbehandlung in den ersten sechs Monaten postoperativ vergüte (IV-act. 28). Mit einem Vorbescheid vom selben Datum te ilte sie der Versicherten mit, dass sie die Hüftdysplasie nicht als ein Geburtsgebrechen im Sinne der Ziff. 183 Anh. GgV anerkenne (IV-act. 29). Dagegen liess die Versicherte am 11. Juli 2024 einwenden (IV-act. 38), sie sei mit dem ablehnenden Entscheid nicht einverstanden. Sie habe einen Gesprächstermin mit dem behandelnden Arzt vereinbart. Der behandelnde Orthopäde Dr. med. F.___ ersuchte die IV-Stelle am

14. August 2024 um eine Begründung für die Verweige rung der Kostengutsprache für medizinische Massnahmen (IV-act. 41). Der RAD-Arzt Dr. E.___ antwortete ihm am 12. September 2024 (IV-act. 48), IV 2024/212 2/7

die IV-Stelle vergüte die Kosten der medizinischen Behandl ung gestützt auf den Art. 12 IVG. Eine Kostenvergütung gestützt auf den Art. 13 IVG sei dagegen nicht möglich, weil offenbar nach der Geburt keine sonographische Untersuchung durchgeführt worden sei und deshalb nicht belegt werden könne, dass es sich um eine angeborene Hüftdysplasie handel. Die Kriterien der Ziff. 183 Anh. GgV seien nich t erfüllt. Da Dr. F.___ darauf nicht reagierte, ging Dr. E.___ davon aus, Dr. Grob sei mit der Antwort zufrieden (IV-act. 49). Mit einer Verfügung vom 30. September 2024 wies die IV-Stelle das sich auf den Art. 13 IVG stützende Begehren um medizinische Massnahmen ab (IV-act. 50). B. B.a Am 25. Oktober 2024 liess die Versicherte (nachfolg end: die Beschwerdeführerin) eine Beschwerde gegen die Verfügung vom 30. September 20 24 erheben (act. G 1). Sie beantragte die Anerkennung des Geburtsgebrechens Ziff. 183 Anh. Gg V. Zur Begründung führte sie aus, es gebe keinen Anhalt für eine abgelaufene Erkrankung (Morb us Perthes o.ä.) oder für eine neurologische respektive endokrinologische Grunderkrankung. Folgl ich müsse davon ausgegangen werden, dass eine primäre Hüftdysplasie vorliege, die schon kong enital bestanden habe. Bedingungen, die eine sekundäre Hüftdysplasie vermuten liessen, lägen nicht vor. Der Umstand, dass im Säuglingsalter keine Sonographie durchgeführt worden sei, dürfe der Beschwerdeführerin nicht zum Nachteil gereichen. B.b Die IV-Stelle (nachfolgend: die Beschwerdegegnerin) beantr agte am 12. Februar 2025 die Abweisung der Beschwerde (act. G 7). Zur Begründung führte sie an, das Vorliegen einer angeborenen Hüftdysplasie sei nicht mit dem erforderlichen Bewe isgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit belegt. Ein Nachweis, dass es sich bei der Hüftdysp lasie der Beschwerdeführerin um ein Geburtsgebrechen handle, könne zum heutigen Zeitpun kt unglücklicherweise nicht mehr erbracht werden. Die Beschwerdeführerin müsse die Folgen de rBeweislosigkeit tragen. Der RAD-Arzt Dr. E.___ hatte am 16. Januar 2025 festgehalten (IV -act. 59), das Vorliegen einer kongenitalen Hüftdysp lasie lasse sich weder belegen noch ausschliessen. Die Au sführungen in der Beschwerdeschrift änderten nichts am Umstand, dass das Vorliegen eines Geburtsgebrechens nicht belegt werden könne. B.c Die Beschwerdeführerin verzichtete auf eine Replik (vgl. act. G 9). Erwägungen 1. 1.1 Das im April 2024 bei der Beschwerdegegnerin eingegangene Begehren de r Beschwerdeführerin, das zur Eröffnung des mit der a ngefochtenen Verfügung abgeschlossenen Verwaltungsverfahrens geführt hat, hat auf medizini sche Massnahme n zur Behandlung einer Hüftdysplasie abgezielt. Bezüglich der medizinischen Massnahmen w eist das IVG eine Besonderheit IV 2024/212 3/7

auf, denn sowohl der Art. 12 IVG als auch der Art. 13 IVG sehen unter gewissen Voraussetzungen einen Anspruch auf medizinische Massnahmen vor, aber diese Anspruchsvoraussetzungen sind nicht immer deckungsgleich. Eine versicherte Person kann deshalb entweder gestützt auf den Art. 12 IVG oder aber gestützt auf den Art. 13 IVG und in bestmi mten Fällen sogar gestützt auf den Art. 12 IVG und zusätzlich gestützt auf den Art. 13 IVG einen Anspr uch auf medizinische Massnahmen haben. Die Prüfung eines auf eine medizinische Massnahme abzielenden Begehrens erfordert deshalb zwingend eine Subsumtion des jeweils massgebenden Sachverhatles sowohl unter den Art. 12 IVG als auch unter den Art. 13 IVG. 1.2 Die Beschwerdegegnerin hat zu Recht die Anwendbarkeit sowohl des Art. 12 IVG als auch des Art. 13 IVG geprüft. Sie hat einen Anspruch gestützt auf den Art. 12 IVG mit einer Mitteilung vom 2. Juli 2024 bejaht, einen solchen gestützt auf den Art. 13 IVG hingegen mit der angefochtenen Verfügung vom 30. September 2024 verneint. Die angefochtene Verfügung hat sich also nur auf den Art. 13 IVG bezogen. Da die Kostenvergütung für die medizinisch en Massnahmen bereits erfolgt war, kann die angefochtene Verfügung nicht eine erneute Kostenvergütung zum Gegenstand gehabt haben, denn die Kosten der medizinischen Massnahmen haben nur einmal vergütet werden können, da sie nur einmal angefallen sind. Gegenstand ist der angefochtenen V erfügung kann folglich (entgegen dem Wor tlaut des Dispositivs) nur noch die – feststellende – Frage gewesen sein, ob die Beschwerdeführerin an einem anerkannten Geburtsgebrechen leidet. Auch die ses Beschwerdeverfahren ist folglich auf die Frage nach der Rechtmässigkeit dieser Feststellung beschränkt. 1.3 Eine Feststellungsverfügung ist allerdings nur zulä ssig, wenn ein schutzwürdiges Feststellungsinteresse besteht (Art. 49 Abs. 2 ATSG). Diesbezüglich ist hier massgebend, dass d ie Beschwerdegegnerin die Kosten einer medizinischen Massnahme bei einem Geburtsgebrechen in aller Regel nicht direkt mit einer rechtsgestaltenden Ver fügung vergütet. Vielmehr beschränkt sie sich regelmässig in einer ersten Verfügung (oder Mitteilung) darauf, das Geburtsgebrechen anzuerkennen. In einer zweiten Verfügung respektive Mitteilung scihert sie die Vergütung der Kosten einer bestimmten Massnahme zur Behandlung des Geburtsgebrechens bis zu einem bestimmten maximalen Umfang zu. Erst in einem dritten Schritt vergütet sie dann (fü r gewöhnlich ohne eine formelle Verfügung oder Mitteilung) die tatsächlich angefallenen Kosten der bereits erbrachten medizinischen Massnahme. Da sich die beiden ersten Schritte nur auf jeweils wen ige Teilelemente der anspruchsbegründenden Voraussetzungen beschränken und da die rechtsgestal tende Wirkung erst im dritten Schritt eintritt, handelt es sich bei den ersten beiden Verfügungen (oder Mitteilungen) notwendigerweise um Feststellungsverfügungen im Sinne des Art. 49 Abs. 2 ATSG. Das erforderliche schützenswerte Feststellungsinteresse liegt dabei im Umstand begründet, dass es diese Feststellungsverfügungen der versicherten Person und den beteiligten Leistungser bringern erlauben, den zukünftigen Bedarf der medizinischen Behandlung angemessen zu planen beziehungsweise die erforderlichen medizinischen IV 2024/212 4/7

Massnahmen zeitnah in die Wege zu leiten. Man könnte sich auf den Standpunkt stellen, dass heir kein solches schutzwürdiges Feststellungsinteresse beste he, da die Beschwerdegegnerin die Kosten der medizinischen Behandlung bereits gestützt auf den A rt. 12 IVG vergütet habe. Allerdings sind die Anspruchsvoraussetzungen des Art. 12 IVG und des Art. 13 IVG nicht deckungsgleich (vgl. E. 1.1). Die Beschwerdeführerin hat deshalb ein schutzwürdiges Interesse an der Anerkennung der Hüftdysplasie als Geburtsgebrechen, denn die entsprechende Festst ellung kann es ihr später ermöglichen, eine Vergütung der Kosten einer medizinischen Massnahme zu erhalten, selbst wenn diese Massnahme keinen Eingliederungscharakter im Sinne des Art. 12 IVG haben sollte. Folglich ist der Er lass einer Feststellungsverfügung im Sinne des Art. 49 Abs. 2 ATSG zulässig gewesen, weshalb in diesem Beschwerdeverfahren zu prüfen ist, ob die Beschwerd eführerin an einem anerkannten Geburtsgebrechen leidet. 2. Die Beschwerdeführerin leidet überwiegend wahrscheinlich an einer Dysplasia coxae im Sinne der Ziff. 183 Anh. GgV. Entscheidend für die Anerkennung als Geburtsgebrechen ist, dass es sich dabei um eine kongenitale, also angeborene Fehlbildung der H üfte handeln muss. Die Hüftdysplasie ist erst im Alter von 14 oder 15 Jahren symptomatisch geworden. Sie könnte gemäss den Ausführungen des behandelnden Facharztes Dr. F.___ angeboren, als Folge einer Erkrankung entstanden od er das Symptom einer endokrinologischen oder neurologische n Grunderkrankung sein. Die Auffassung von Dr. F.___, die Hüftdysplasie müsse angeboren sein, da keine Hinweise auf eine abgelaufene Erkrankung oder auf eine relevante Grunderkrankung ersichtlich seien, ist zwar durchaus nachvollziehbar, hält aber einer rechtlichen Würdigung nicht stand. Sollte sich nämlich retrospektiv nicht mehr feststellen lassen, ob die Hüftdysplasie bei der Geburt bereits bestanden hat, läge diesbezüglich eine objektive Beweislosigkeit vor. Die Argumentati on von Dr. F.___ würde im Ergebnis darauf hinauslaufen, die Folgen dieser objektiven Beweislosigkeit auf die Beschwerdegegnerin zu überwälzen. Der bei einer objektiven Beweislosigkeit lückenfüllend analog anwendbare Art. 8 ZGB sieht aber vor, dass die Folgen einer objekti ven Beweislosigkeit von jener Partei zu tragen sind, die aus der unbewiesen gebliebenen Tatsachenbehauptung einen Vorteil für sich ableiten will. Kann objektiv nicht nachgewiesen werden, dass die Beschwerdeführerin an einer angeborenen Hüftdysplasie leidet, sind die Anspruchsvoraussetzungen für die Anerkennung eines Geburtsgebrechens im Sinne der Ziff. 183 Anh. GgV nicht erfüllt. Darauf hat auch der RAD-Arzt Dr. E.___ zu Recht hingewiesen. Eine objektive Beweislosigkeit liegt allerdings erst vor, wenn fes tsteht, dass von weiteren Abklärungen kein Erkenntnisgewinn mehr erwartet werden kann. Aufgrund der Ausführungen der Fachärzte Dres. F.___ und E.___ sowie jener der Mutter der Beschwerdeführerin ist es zwar möglich, dass bei der Geburt der Beschwerdeführerin keine sonographische Abklärung durchgeführt wo rden ist, dass keine Akten aus der Vergangenheit existieren, die einen Rückschluss bezüglich der Frage nach dem Angeborensein der IV 2024/212 5/7

Hüftdysplasie liefern könnten, und dass es wohl keine medizinische Abklärungsmethode geben dürfte, die es im jetzigen Zeitpunkt noch erlauben würde, d iese Frage zu beantworten. Den Akten lässt sich aber nicht entnehmen, dass die Möglichkeiten zur Sa chverhaltsermittlung tatsächlich ausgeschöpft worden sind. Die Beschwerdegegnerin hat keinen Versuch unternommen, medizinische Akten aus der frühesten Kindheit der Beschwerdeführerin zu besorg en. Sie hat Dr. E.___ nicht ausdrücklich aufgefordert, die Frage zu beantworten, ob es eine medizinische Möglichkeit gebe, das Erworbensein der Hüftdysplasie nachzuweisen. Sie hat Dr. F.___ nicht danach gefragt, welche Untersuchungen er bezüglich der Frage nach einer allfällig abgelaufen en Erkrankung oder einer noch bestehenden Grunderkrankung durchgeführt habe. In dieser Situat ion ist es rechtswidrig gewesen, eine objektive Beweislosigkeit anzunehmen. Die Beschwerdegegnerin hat ihre Untersu chungspflicht (Art. 43 Abs. 1 ATSG) verletzt, weshalb die angefochtene Verfügung als rechtswidrig aufzuheben ist. Die Sache ist zur Fortsetzung des Verwaltungsverfahrens an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Diese wird alle noch erhältlichen medizinischen Akten aus der Kindh eit der Beschwerdeführerin einholen und ihren RAD zu einer begründeten Antwort auf die Frage auff ordern, ob medizinische Abklärungsmethoden existieren, mit denen das Angeboren - oder aber das Erworbensein der Hüftdysplasie nachge wiesen werden könnte. Falls solche Methoden existieren, wi rd sie entsprechende Abklärungen i n die Wege leiten. 3. Dieser Verfahrensausgang gilt rechtsprechungsgemäss hinsichtlich der Kostenfolgen als ein vollständiges Obsiegen der Beschwerdeführerin. Die angesichts des durchschnittlichen Verfahrensaufwandes praxisgemäss auf 600 Franken festzusetzenden Gerichtskosten sind folglich der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. Der Beschwerdeführ erin wird der von ihr geleistete Kostenvorschuss von 600 Franken zurückerstattet. IV 2024/212 6/7

Entscheid im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP 1. Die Sache wird zur Fortsetzung des Verwaltungsverfahren s im Sinne der Erwägungen an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen. 2. Die Beschwerdegegnerin hat die Gerichtskosten von 6 00 Franken zu bezahlen; der Beschwerdeführerin wird der von ihr geleistete Kostenvorschuss von 600 Franken zurückerstattet. IV 2024/212 7/7